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男子得大病申请保险理赔被拒,买重疾险要注意哪些事项?

2020-12-29 分享到:

比如说投保人购买了重疾险,然后得了重病因治疗时间不够90天,被保险公司拒赔了,保险公司为什么这么做,想必也有它的合理之处。今天,我们就从一个投保人购买重疾险后患重病去世,保险公司以治疗时间不够90天为由拒赔的案例了解一下投保重疾险的注意事项有哪些。

一、案例详情

曹先生从小就在江苏生活,长大后听从父母的安排在本地一家发电厂工作,这家公司的老板给每位员工都购买了一份15万保额的团队重疾险。

2018年2月份的时候,曹先生因为身体不适去医院就诊,检查结果显示,曹先生得了慢性肾脏病5期,也就是我们常说的终末期肾病。情况很严重,医生要求住院治疗,在住院期间,因为病情很严重,医院曾两次向其家属发出病危通知。

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2次透析结果显示一切正常,谁知第3次透析治疗的时候,曹先生的身体出现了并发症,最终因多器官衰竭不幸离世。

家人处理完了曹先生的后事之后,整理好了相关资料向保险公司申请理赔,没想到遭到了保险公司的拒赔,拒赔理由是曹先生血液透析治疗时间未达到90天,不符合重疾险的理赔规定,因此不能赔付。家人对这个处理结果很不爽,于是将保险公司告上了法庭,希望通过法律手段拿到合理的赔偿款。

在法庭上,保险公司出示了曹先生在购买重大疾病保险时签署的合同。有一项明确的规定,疾病经过诊断之后,至少要有90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术,很显然曹先生没有达到这个治疗时间90天的这个要求。

法院说到,之所以要规定疾病治疗达到90天才能理赔,很显然是用时间长度来强调疾病的重要性,然而,曹先生确实患有终末期肾病,并因治疗过程中出现并发症导致病情恶化而死亡。疾病的严重程度不应被忽视,不能单纯的以治疗时间没达到标准就拒赔。

最终,法院支持了曹先生家人的诉求,在这个案例中,保险公司应该赔偿曹先生家人15万元的理赔款并承担本次案例的诉讼费用。

二、 案例分析

在上述案例中,我们可以看到:如果单纯只根据书面的规定,保险公司拒赔是非常合理的,也是按照程序来走的,但是法律是公正的,也是有温度的。《保险法》有规定,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。简单来说就是当保险纠纷出现时,法律多数情况下会维护被保人的权益。

随着人们的风险意识不断的加强,越来越多的人开始购买重疾险,接下来小沃给大家聊聊购买重疾险的注意事项。

三、购买重疾险的注意事项

1、清楚保险理赔的条件

重疾险理赔分为3中情况,第一种是确诊即赔:比如像癌症、多个肢体缺失等; 第二种是约定手术赔付:冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等;第三种是达到约定状态赔付:脑中风后遗症、双目失明、瘫痪、终末期肾病、严重脑损伤等。

案例中的曹先生所涉及的理赔明显是属于第三种,即使是患上合同中所包括的重大疾病,也必须要达到某种重病状态才能拿到保险公司的赔偿,因此最终拿到了理赔款。我们在购买保险时,一定要详细地了解清楚合同中所列的条款和理赔条件。

2、不能忽视轻症的保障

很多消费者对轻症并不是很了解,购买保险的时候,往往只看保障的疾病数量,忽略了保障的质量,事实上,质量比数量更重要。与其列举一系列罕见疾病,不如保障高发疾病,这对消费者更有利。如果你觉得自己对这方面了解不多,可以找相关人员了解一下或者找到熟悉的保险从业人员进行询问,总之一条,在购买保险之前,准备工作少不了。

3、购买的额度不宜太低

一场大病,治疗和康复周期通常需要3-5年。在此期间,整个家庭需要一笔钱来度过难关,更不用说医疗费,加上康复费、护理费、误工费等。因此,在配置重疾险时,要优先保障眼前的保额足够大,至少能支付患病期间的生活费用。建议是:保险金额约为年收入的5倍,保费约为年收入的10%。然而,我们必须考虑家庭的实际情况,尤其是正常收入和刚性支出都有哪些,不要让保险占用太多的现金流,从而影响正常的生活质量。

4、保障期限

保障期限的选择是根据自己的经济条件来决定的,经济条件允许的话,建议首选保障时间比较长的重疾险,若经济条件有限,先购买短期消费型重疾险进行过渡,后期有钱了,再替换成长期的重疾险,提高保障杠杆。

小沃寄语

保险并不是越贵越好,同样的一款保险,不同公司制定的保障内容不一样,从而导致价格也不一样,些产品可以“缺斤少两”,特意避免一些常见高发疾病,减少理赔,有些则是附加一些没什么用的保障以此来增加价格。

保险中的信息不对称非常严重,购买保险前多了解相关情况可以为你节省很多钱。毕竟每个人的需求都不一样,购买的时候最好是综合分析个人和家庭的经济情况、风险偏好,找到适合自己的保险。

今天就先分享到这里了,欢迎转发给身体的亲朋好友,和小沃一起学习进步。

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